Medykalizacja i DSM: lista zaburzeń stanęła, a diagnoz wciąż przybywa

Medykalizacja to proces, w którym zwykłe sprawy życia, takie jak żałoba, niepokój, nieśmiałość czy starzenie się, zaczynają być definiowane i leczone jako problemy medyczne. Słowo brzmi jak oskarżenie i od pół wieku najczęściej właśnie tak się go używa. Jego historię opowiada się zwykle przez psychiatryczny podręcznik diagnostyczny DSM, który z cienkiej broszury urósł do rozmiarów książki telefonicznej.

Ta opowieść jest prawdziwa, ale urywa się za wcześnie. Lista zaburzeń w podręczniku dawno przestała się wydłużać. Rozszerzało się coś innego: progi, definicje i gotowość ludzi, by sięgać po etykietę. Spór o to, co jest normą, przeniósł się ze spisu treści do punktów odcięcia i to tam dziś zapada decyzja, kto jest chory.

Nawet ktoś, kto nigdy nie otworzył podręcznika diagnostycznego, ma w tej sprawie własny interes. Diagnoza nie jest zwykłym opisem. Rozstrzyga, kto dostanie leczenie, kto wsparcie w szkole albo pieniądze od ubezpieczyciela, a także jak ludzie tłumaczą sobie własne życie. Błąd kosztuje w obie strony: zbyt wąska granica zostawia cierpienie bez pomocy, zbyt szeroka zamienia zwykły smutek w stan, którym trzeba zarządzać do końca życia.

Medykalizację wymyślili socjolodzy, nie lekarze

Termin należał do socjologii, zanim przejęła go medycyna. W 1972 roku socjolog medycyny Irving Zola opisał medykalizację jako „czynienie medycyny oraz etykiet »zdrowy« i »chory« istotnymi dla coraz większej części ludzkiej egzystencji” i traktował medycynę jak instytucję kontroli społecznej, która rozstrzyga, co uchodzi za dewiację. Socjolog Peter Conrad, który stał się czołowym teoretykiem tego pojęcia, podał definicję roboczą używaną do dziś: to „proces, w którym problemy niemedyczne zostają zdefiniowane i są leczone jako problemy medyczne, zwykle w kategoriach choroby i zaburzeń”. Jego wczesne studium przypadku z 1973 roku dotyczyło hiperkinezy u dzieci, czyli stanu, który później nazwano ADHD.

Polemiczny szczyt przyniosła książka Medical Nemesis krytyka społecznego Ivana Illicha z 1975 roku. Otwiera ją zdanie: „Instytucje medyczne stały się poważnym zagrożeniem dla zdrowia”. Illich nazwał tę szkodę jatrogenią i dowodził, że sięga ona dalej niż gabinet lekarski, bo ma też wymiar kulturowy. Społeczeństwo, które oddaje ból, starość i śmierć w ręce profesjonalistów, traci według niego własne sposoby, by je znosić.

DSM rósł przez trzy dekady, a potem się zatrzymał

Liczby stojące za znaną opowieścią pochodzą z samego podręcznika. Jak wynika z historii klasyfikacji psychiatrycznej, którą badacze Alina Surís, Ryan Holliday i Carol North opublikowali w czasopiśmie Behavioral Sciences, pierwsze wydanie DSM z 1952 roku zawierało 106 diagnoz na 130 stronach. Trzecie, z 1980 roku, które przebudowało psychiatrię wokół list objawów, podskoczyło do 265. Potem krzywa się spłaszczyła: 292 diagnozy w poprawionym trzecim wydaniu z 1987 roku, 297 w DSM-IV z 1994 roku i 298 w DSM-5 z 2013 roku, czyli w książce, która mimo to liczyła 992 strony.

Wzrost nie działał też jak zapadka, która obraca się tylko w jedną stronę. Najczytelniejszy przypadek biegnie odwrotnie. Od 1973 roku kolejne dodruki drugiego wydania nie zawierały już homoseksualizmu; najpierw zastąpiło go „zaburzenie orientacji seksualnej”, a do 1987 roku z podręcznika zniknęło wszystko. To demedykalizacja i należy do tej samej historii, bo podręcznik zawsze zapisywał osąd społeczny w tym samym stopniu co biologię.

Popularny obraz, w którym podręcznik z każdym wydaniem połyka kolejny kawałek normalnego życia, jest więc spóźniony o jakieś trzy dekady. Od końca lat 80. liczba diagnoz prawie się nie zmieniła. Wskaźniki rozpoznań i tak rosły. Ekspansja znalazła inne drogi.

Od normy do diagnozy prowadzą trzy drogi

Pierwszą drogą jest próg. Choroba zostaje na liście, ale przesuwa się granica, która ją definiuje. Najczystszy przykład daje kardiologia, bo ciśnienie krwi to po prostu liczba. Gdy w 2017 roku American College of Cardiology i American Heart Association obniżyły próg nadciśnienia do 130/80, zespół badacza Paula Muntnera wyliczył na łamach Journal of the American College of Cardiology, że odsetek dorosłych Amerykanów z tym rozpoznaniem wzrośnie do około 46 proc., z około 32 proc. według starej definicji. Nikt nie wymyślił nowej choroby. Miliony ludzi przekroczyły linię, która sama przesunęła się w ich stronę.

Druga droga to poszerzana definicja, a najbardziej spornym przykładem w psychiatrii jest żałoba. DSM-5 usunął tak zwane wyłączenie żałoby, które chroniło osoby świeżo po stracie bliskiego przed rozpoznaniem dużego zaburzenia depresyjnego. Psychiatra Allen Frances, który kierował zespołem przygotowującym DSM-IV, zaliczył tę zmianę do najgorszych w nowym wydaniu i uczynił żałobę osią książki Saving Normal. To atak człowieka z wnętrza systemu na DSM-5, przemysł farmaceutyczny i to, co podtytuł nazywa „medykalizacją zwykłego życia”. W 2022 roku rewizja tekstu, DSM-5-TR, dodała zaburzenie przedłużonej żałoby z bezpiecznikiem wpisanym w odpowiedzi na publiczne sprzeciwy: u dorosłych od śmierci bliskiej osoby musi minąć co najmniej dwanaście miesięcy, zanim wolno postawić diagnozę.

Trzecią drogą jest świadomość. W artykule opublikowanym w 2023 roku w New Ideas in Psychology psycholodzy Lucy Foulkes i Jack Andrews przedstawili coś, co nazywają hipotezą inflacji rozpowszechnienia. Kampanie o zdrowiu psychicznym, jak twierdzą, mogą podbijać zgłaszane wskaźniki dwiema drogami naraz: pomagają ludziom dostrzec prawdziwe problemy, które wcześniej umykały, a części z nich podsuwają odczytywanie zwykłego przygnębienia jako choroby. Potem etykieta zaczyna kształtować doświadczenie, które nazywa. Autorzy sami przedstawiają swój tekst jako wezwanie do sprawdzenia tej hipotezy, a nie jej dowód.

Pod wszystkimi trzema drogami płynie nurt handlowy. W książce Selling Sickness z 2005 roku dziennikarz Ray Moynihan i badacz Alan Cassels przyjrzeli się dziesięciu powszechnym schorzeniom, których definicje poszerzono tak, że rósł rynek na leczenie. Spopularyzowali przy tym określenie „disease mongering”, czyli handlowanie chorobami.

Za falą diagnoz stoją też poważni klinicyści

Najmocniejsza wersja przeciwnego stanowiska zasługuje na osobne miejsce, bo bronią jej poważni klinicyści, a nie wyłącznie przemysł farmaceutyczny. Brzmi ona tak. Rosnące wskaźniki rozpoznań odzwierciedlają głównie stany, które istniały zawsze, tylko nie miały nazwy. Autyzm u dziewczynek, ADHD u dorosłych i depresję u mężczyzn przeoczano przez dekady, bo kryteria zbudowano wokół wąskich stereotypów. Etykieta bywa jedynymi drzwiami do wsparcia w szkole, w pracy albo w systemie ochrony zdrowia, a nazywanie tego medykalizacją może brzmieć jak mówienie ludziom, że ich cierpienie jest nieprawdziwe.

Niektórzy psychiatrzy idą dalej i twierdzą, że podręcznik jest raczej zbyt ostrożny niż zbyt hojny. W marcu 2026 roku na łamach Psychiatric Times psychiatra Awais Aftab z Case Western Reserve University określił kryteria DSM jako „raczej zachowawcze” i dowodził, że „ogromne obszary psychopatologii po prostu nie mają nazwy”. Krytycy tezy o naddiagnozowaniu biorą też na cel jej najsłabsze przykłady.

W BJGP Life lekarka rodzinna Elke Hausmann zarzuciła książce neurolożki Suzanne O’Sullivan The Age of Diagnosis, że przedstawia długi covid jako w dużej mierze psychosomatyczny i, w lekturze Hausmann, dobiera badania pasujące do tezy. Recenzentka Ciara Lee, oceniając tę samą książkę dla Women in Neuroscience UK, napisała: „O’Sullivan przedstawia naddiagnozowanie autyzmu jako fakt, choć jest to temat sporny i szeroko dyskutowany”.

Oba obozy mają rację, tylko każdy po swojej stronie

W ocenie MCM oba obozy opisują tę samą maszynę z przeciwnych końców. Niedodiagnozowanie i naddiagnozowanie mogą rosnąć jednocześnie, bo dotyczą różnych ludzi. Dziewczynka, u której przeoczono autyzm, i wdowiec, który kilka tygodni po pogrzebie dostaje antydepresant, nie są konkurencyjnymi anegdotami. Tak wygląda produkt systemu diagnostycznego, którego progi ustala się bez jasno określonego celu.

To najcenniejsza część krytyki Aftaba i działa ona w obie strony. „Progi DSM nie wydają się wyraźnie niczego optymalizować. Niektóre wyglądają na półarbitralne z założenia”, napisał. Punktu odcięcia, którego nigdy nie wybrano po to, by coś osiągnąć, nie da się obronić przed żadnym z dwóch zarzutów: że zostawia ludzi za drzwiami albo że wciąga do środka zbyt wielu.

Brytyjska neurolożka O’Sullivan wyostrza drugą połowę problemu. Jej książka oddziela nadwykrywanie, czyli znajdowanie choroby wcześniej, niż jakiekolwiek leczenie może pomóc, od poszerzania definicji chorób, które obwinia o znaczną część niedawnego wzrostu rozpoznań ADHD i autyzmu. Dziennikarka Lola Butcher, recenzując książkę dla magazynu Undark, streściła główny zarzut tak: pacjenci otrzymują diagnozy „technicznie poprawne, ale niekoniecznie dla nich korzystne”. Przytaczane liczby są duże: odsetek amerykańskich dzieci z rozpoznaniem ADHD wzrósł w ciągu dwóch dekad z niespełna 6 do prawie 10 proc., a szacunki autyzmu w USA przesunęły się z jednego dziecka na 150 w 2000 roku do jednego na 31 w 2022 roku. Żadna z tych liczb sama nie rozstrzyga, czy nowe przypadki to rozpoznanie, czy inflacja. Obecny system nigdy nie został zaprojektowany, by odpowiadać na to pytanie.

Następny DSM chce rozmyć samą granicę

Spór ma teraz konkretny punkt zaczepienia. W styczniu 2026 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, czyli APA, opublikowało plan rozwoju przyszłego podręcznika, przygotowany przez komitet strategiczny pod przewodnictwem Marii Oquendo, kierującej katedrą psychiatrii na Uniwersytecie Pensylwanii. Dokument proponuje zmianę nazwy na Diagnostic and Scientific Manual, a więc podręcznik diagnostyczny i naukowy, oraz ocenę pacjenta w czterech częściach: czynniki kontekstowe, takie jak warunki społeczne i ekonomiczne; markery biologiczne, od genetyki po urządzenia noszone na ciele; diagnozy o różnej szczegółowości i nasileniu; wreszcie cechy transdiagnostyczne, które przecinają granice między zaburzeniami. Deklarowany cel to „wzmocnienie rygoru naukowego, inkluzywności kulturowej i elastyczności przy zachowaniu użyteczności DSM dla klinicystów”.

Mierzenie cierpienia na skalach zmienia warunki sporu o medykalizację. Jeśli objawy leżą na kontinuum, a nie w szufladkach „jest” albo „nie ma”, znika pojedyncza granica między normą a zaburzeniem, o którą można się kłócić. Zostaje skala i decyzja, od którego miejsca zaczyna się leczenie. To mogłoby zakończyć wojny o kategorie. Mogłoby też sprawić, że punkty odcięcia staną się jeszcze mniej widoczne niż dziś, a właśnie w nich dokonała się większość ekspansji od czasu, gdy lista przestała rosnąć.

Co jest udokumentowane, a o co wciąż trwa spór

Część udokumentowana jest solidna. Liczba diagnoz w DSM wzrosła dwuipółkrotnie między pierwszym a trzecim wydaniem i od końca lat 80. prawie się nie zmieniła. Homoseksualizm usunięto. Wyłączenie żałoby zniknęło w DSM-5, a zaburzenie przedłużonej żałoby pojawiło się w DSM-5-TR. Amerykańskie wytyczne dotyczące ciśnienia z 2017 roku przesunęły na papierze mniej więcej co siódmego dorosłego Amerykanina do kategorii nadciśnienia, a APA projektuje dziś podręcznik oparty częściowo na wymiarach.

Część sporna jest równie wyraźna. Nikt nie rozstrzygnął, czy rosnące wskaźniki autyzmu, ADHD, lęku i depresji odzwierciedlają głównie lepsze rozpoznawanie, czy inflację. To, czy kampanie świadomościowe pomagają, czy podsycają problem, pozostaje w ujęciu samych autorów, Foulkes i Andrewsa, hipotezą do sprawdzenia. A to, czy podręcznik oparty na wymiarach uczyni progi uczciwszymi, czy trudniejszymi do zauważenia, zależy od decyzji, których APA jeszcze nie podjęła.

Werdykt MCM: pożyteczne pytanie nie brzmi już, czy medycyna skolonizowała normalne życie. Ten zarzut pasował do podręcznika, który podwajał objętość, a słabiej pasuje do takiego, który stoi w miejscu. Pytanie brzmi, kto ustala każdy próg, czemu ten próg ma służyć i czy ktokolwiek sprawdza, że ludziom, których obejmuje, rzeczywiście jest potem lepiej. Dopóki następny podręcznik nie odpowie na to na piśmie, o normie będzie decydował drobny druk.

Tagi: Folarin Balogun, Lili Reinhart, DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis