Netflix prezentuje trzypoziomowy serial dokumentalny „Lot 3054: Nieprzypadkowa katastrofa”, który szczegółowo opowiada o wydarzeniach na lotnisku Congonhas w São Paulo – zdarzeniu, które do dziś pozostaje najtragiczniejszą katastrofą lotniczą w historii Brazylii i Ameryki Łacińskiej.
Co tak naprawdę wydarzyło się tamtego dnia i co spowodowało wypadek? Czy zawinił człowiek?
Serial zagłębia się w katastrofalny wypadek lotu TAM Airlines 3054 z 17 lipca 2007 roku. W wypadku zginęło 187 osób na pokładzie Airbusa A320 oraz 12 osób na ziemi, co daje łączną liczbę 199 ofiar śmiertelnych, pozostawiając trwały ślad na narodzie i jego sektorze lotniczym.
Ten trzyczęściowy serial dokumentalny, wyprodukowany wspólnie w USA i Brazylii, obiecuje dogłębne zbadanie tragedii, analizując nie tylko sekwencję zdarzeń, które doprowadziły do wypadku, ale także jego dalekosiężne konsekwencje ludzkie, techniczne i polityczne. Jego celem jest zbadanie łańcucha błędów, które przyczyniły się do katastrofy, oraz analiza ich wpływu w kontekście szerszego kryzysu, który dotykał brazylijskie lotnictwo w tamtym czasie.
Docuseries: Rozwikłanie Tragedii
„Lot 3054: Nieprzypadkowa katastrofa” (pierwotnie zatytułowany w języku portugalskim „Congonhas: Tragédia Anunciada”) to współpraca między Pródigo Filmes i Sobretudo Produção, obiema brazylijskimi firmami produkcyjnymi z doświadczeniem w tworzeniu filmów dokumentalnych i fabularnych. Pródigo Filmes pracowało nad wieloma projektami, podczas gdy Sobretudo Produção, z siedzibą w Rio i zarządzana przez braci Angelo i Bárbara Defanti, jest znana z przenoszenia brazylijskiej kultury na ekran, z pracami obejmującymi film fabularny El Club de los Ángeles (2022) i dokument Verissimo (2024).
Angelo Defanti, znany ze swojej pracy jako scenarzysta, reżyser i producent przy projektach takich jak El Club de los Ángeles i dokument Verissimo, stworzył serial i wyreżyserował wszystkie trzy odcinki. Scenariusz serialu napisali Defanti wraz z Fábio Lealem. Producentami wykonawczymi są Beto Gauss, Francesco Civita, Bárbara Defanti i Renata Grynszpan.
Serial przyjmuje styl narracji śledczej, opisywany jako mieszanka „emocji i dziennikarskiej rygorystyki”. Dąży do wyjścia poza proste wyjaśnienia, koncentrując się na zawiłych faktach, druzgocącym ludzkim koszcie dla rodzin ofiar oraz szerszych reperkusjach instytucjonalnych. Aby osiągnąć tę głębię, produkcja wykorzystuje nigdy wcześniej niepublikowane zeznania naocznych świadków i dokumenty archiwalne.
Kluczowe tematy przewijające się przez cały serial to głęboki i trwały wpływ na rodziny, które straciły swoich bliskich, szczegółowe dochodzenie w sprawie licznych błędów, które przyczyniły się do wypadku, oraz analiza ludzkich, technicznych i politycznych konsekwencji, które nastąpiły później. Ostatecznie serial bada, w jaki sposób to jedno wydarzenie pozostawiło trwały ślad w historii i kulturze bezpieczeństwa lotniczego Brazylii.
Powrót do wypadku: Łańcuch błędów
Wieczorem 17 lipca 2007 roku lot TAM Airlines 3054, Airbus A320-233 o rejestracji PR-MBK, wykonywał planowy lot krajowy z międzynarodowego lotniska Salgado Filho w Porto Alegre do lotniska Congonhas w São Paulo. Na pokładzie samolotu znajdowało się 181 pasażerów i 6 członków załogi. Załoga składała się z dwóch bardzo doświadczonych kapitanów: 53-letniego Henrique Stefaniniego Di Sacco, z ponad 13 600 godzinami lotu, i 54-letniego Kleybera Aguiara Limy, z ponad 14 700 godzinami. Przyjaciel wspominał później kapitana Di Sacco jako jedną z „najprzyjemniejszych i najszczęśliwszych” osób, jakie znał.
Podczas lądowania na pasie 35L w Congonhas w umiarkowanym deszczu, samolot dotknął ziemi, ale nie zdołał normalnie zwolnić. Nagranie z monitoringu pokazało, że zboczył w lewo i zjechał z końca pasa startowego z prędkością około 90 węzłów (170 km/h). Pas startowy w Congonhas jest podniesiony, a pęd samolotu sprawił, że przeleciał nad ruchliwą Avenida Washington Luís poniżej. Następnie uderzył w czteropiętrowy budynek magazynowy TAM Express, położony obok stacji benzynowej Shell, i gwałtownie eksplodował, wywołując ogromny pożar.
Liczba ofiar była zatrważająca. Wszystkie 187 osób na pokładzie samolotu zginęło natychmiast. Tragicznie, 12 osób pracujących w budynku TAM Express również poniosło śmierć, co zwiększyło łączną liczbę ofiar do 199. Kolejne 27 osób na ziemi odniosło obrażenia. Ofiary reprezentowały różne narodowości, choć większość stanowili Brazylijczycy.
Oficjalne dochodzenie przeprowadzone przez brazylijskie Centrum Badań i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym (CENIPA) wskazało błąd pilota jako główną przyczynę. Informacje z rejestratora danych lotu (FDR) ujawniły krytyczny błąd podczas lądowania. Bezpośrednio przed przyziemieniem obie dźwignie ciągu znajdowały się w pozycji „CL” (wznoszenie). Automatyczne ostrzeżenie „retard, retard” zabrzmiało dwie sekundy przed lądowaniem, nakazując pilotom przesunięcie dźwigni na bieg jałowy w celu dezaktywacji autopilota ciągu (autothrottle). Jednak FDR pokazał, że tylko lewa dźwignia ciągu została przesunięta do pozycji rewersu. Prawa dźwignia, która sterowała silnikiem, którego odwracacz ciągu został wyłączony z powodu usterki (zatwierdzone odroczenie konserwacji), pozostała w pozycji CL.
To działanie miało wiele krytycznych konsekwencji ze względu na logikę systemu Airbusa A320. Przesunięcie tylko jednej dźwigni na bieg jałowy dezaktywowało system autothrottle. Przy prawej dźwigni wciąż w pozycji CL, prawy silnik przyspieszył do mocy wznoszenia, podczas gdy lewy silnik uruchomił swój odwracacz. Spowodowało to poważne asymetryczne warunki ciągu, prowadzące do utraty kontroli. Ponadto spoilery naziemne A320, kluczowe dla hamowania, są zaprojektowane do automatycznego rozłożenia tylko wtedy, gdy obie dźwignie ciągu znajdują się na biegu jałowym lub w jego pobliżu. Ponieważ prawa dźwignia nie została opóźniona, spoilery nigdy się nie rozłożyły. CENIPA postawiła teorię, że piloci mogli nie zdawać sobie sprawy z pozycji prawej dźwigni, częściowo dlatego, że w przeciwieństwie do innych samolotów, system autothrottle A320 nie przesuwa automatycznie fizycznych dźwigni.
Chociaż nieprawidłowa konfiguracja dźwigni była zdarzeniem wywołującym, wypadek jest powszechnie postrzegany jako przykład „Modelu Szwajcarskiego Sera” przyczynowości wypadków, gdzie wiele warstw obrony zawodzi jednocześnie.
Kilka czynników stworzyło warunki do katastrofy:
Działanie pilota: Krytyczny błąd w obsłudze dźwigni ciągu podczas lądowania.
Konfiguracja samolotu: Wyłączony odwracacz ciągu w prawym silniku, choć dopuszczalny, skomplikował procedurę lądowania, zwłaszcza w określonych warunkach. Procedury wymagały specyficznego działania pilota podczas lądowania z niedziałającym odwracaczem, które mogło zostać niewłaściwie zastosowane.
Systemy samolotu: Specyficzna logika systemów autothrottle i rozkładania spoilerów Airbusa A320 odegrała rolę w sekwencji zdarzeń.
Środowisko lotniska: Pas 35L w Congonhas był notorycznie trudny: krótki, znany z tego, że był śliski, gdy był mokry, i pozbawiony rowków po niedawnym ponownym nawierzchniowaniu, co zwiększało ryzyko aquaplaningu. Brakowało odpowiedniej Strefy Bezpieczeństwa Końca Pasa Startowego (RESA), z główną aleją i budynkami tuż za końcem pasa. Piloci zgłaszali złe warunki hamowania w dniach poprzedzających.
Kontekst systemowy: Wypadek miał miejsce w okresie określanym jako „kryzys lotniczy” w Brazylii, charakteryzującym się powszechnymi problemami operacyjnymi.
Żadna pojedyncza „dziura” nie spowodowała wypadku, ale ich zbieżność pozwoliła na rozwój tragedii. Deklarowana intencja docuseries, aby zbadać „każdy błąd w łańcuchu zdarzeń”, sugeruje, że prawdopodobnie zbada tę złożoną interakcję czynników przyczyniających się.
Kontekst i Konsekwencje: Brazylijski Kryzys Lotniczy i Reformy Bezpieczeństwa
Katastrofa lotu TAM 3054 nie wydarzyła się w izolacji. Miała miejsce w burzliwym okresie dla brazylijskiego lotnictwa cywilnego, często określanym jako „kryzys lotniczy”. Okres ten charakteryzował się miesiącami krajowych opóźnień i odwołań lotów oraz rosnącymi obawami dotyczącymi infrastruktury kontroli ruchu lotniczego i nadzoru bezpieczeństwa. System był już pod presją po kolizji w powietrzu lotu Gol Transportes Aéreos 1907 we wrześniu 2006 roku, która doprowadziła do strajków i skarg kontrolerów ruchu lotniczego na warunki pracy.
Specyficzne obawy dotyczące głównego pasa startowego lotniska Congonhas, 35L, były dobrze udokumentowane przed wypadkiem TAM. Jego krótka długość, położenie w gęsto zaludnionym obszarze miejskim i skłonność do poślizgu w mokrych warunkach były znanymi zagrożeniami. Sędzia próbował nawet ograniczyć operacje większych samolotów w lutym 2007 roku z powodu obaw o bezpieczeństwo, choć orzeczenie zostało uchylone. Co kluczowe, pas startowy został niedawno ponownie nawierzchniony, ale brakowało mu kluczowych rowków niezbędnych do odprowadzania wody i zapobiegania aquaplaningowi – prac, które były zaplanowane, ale jeszcze nie ukończone w momencie wypadku.
Skala i groza wypadku lotu 3054 posłużyły jako brutalny katalizator zmian, zmuszając władze i branżę do zmierzenia się z długotrwałymi problemami. Katastrofa wywołała „ważne dyskusje na temat bezpieczeństwa lotniczego w Brazylii”. W następstwie wypadku wprowadzono namacalne zmiany, w tym dodanie rowków do pasa startowego w Congonhas oraz dostosowanie procedur operacyjnych i potencjalnie ograniczenia rozmiaru samolotów lub operacji podczas niekorzystnych warunków pogodowych.
Wypadek pozostawił trwałą bliznę w historii brazylijskiego lotnictwa, a jego konsekwencje nadal kształtują dyskusje na temat bezpieczeństwa podróży lotniczych w kraju. Chociaż tragedia przyspieszyła reformy, podkreślając często reaktywny charakter poprawy bezpieczeństwa napędzanej katastrofami, mogą nadal istnieć pytania dotyczące odpowiedzialności i długoterminowej skuteczności wprowadzonych zmian. Docuseries ma na celu zbadanie nie tylko podjętych reform, ale potencjalnie także tych wciąż nierozwiązanych pytań.
Gdzie oglądać „Lot 3054: Nieprzypadkowa katastrofa”
